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角膜交联术 (Corneal cross-linking)

    角膜交联术是一种侵入性治疗,目的是强化角膜的硬度,使不易变形,主要用途是在稳定圆锥角膜和近视雷射手术后的角膜突出。1998年,由德国的德累斯顿(Dresden) 大学首先研发出来,2008年,加拿大政府批准了角膜交联术的临床使用,2016年正式获得 FDA 的核准。

    标准的手术是在角膜上刮除直径9mm范围的上皮层细胞,然后滴入0.1%核黄素(维生素 B2)溶液,角膜组织经过充份吸收后,用强度为3 mW/cm2的紫外线A(波长为 370nm) 照射30分钟,即可完成。为节省时间,使病人更方便,可用强度为9 mW/cm2的紫外线A照射10分钟,也具有同样疗效,这就是所谓的「加速型角膜交联术」,手术后角膜弧度平均变平两个屈光度。


    角膜在刮除上皮细胞后会很痛,而且伤口愈合也比较慢,平均需要5天才会长好。於是也有人不刮除上皮层,但角膜基质层吸收核黄素会比较少,手术效果会比有刮除上皮的差一点。研究显示, 不刮除上皮的手术,有23% 的患者仍然会有恶化现象,所以30岁以下的圆锥角膜,最好还是使用刮除上皮层的角膜交联术治疗。目前欧洲有学者正在研发新的核黄素溶液,增加渗透能力,将来便可以不用刮除上皮细胞了。

    紫外线会伤及角膜内皮,为了保护内皮细胞, 角膜的厚度最少应该有400µm 或以上才好。如果角膜厚度超过350微米但小於400微米,手术时可用厚度90µm和直径14mm大小的软式隐形眼镜,沾满核黄素溶液,覆盖在角膜上,以人工方式增加角膜厚度来保护更深的角膜层,再照射紫外线就不怕内皮细胞受损害了。

    在紫外线照射后,基质层内大部份角膜细胞会死亡,角膜纤维紧密地排在一起,角膜厚度暂时变薄,刚长出来的角膜上皮层细胞会变得脆弱,而上皮层下的神经纤维消失,大概在手术后6个月至一年才会恢复。刚开始的时候视力有点模糊,可能有眩光出现,三个月后角膜上皮细胞变厚,基质层水肿消退,视力就会改善。由於术后上皮层细胞变得脆弱,因此不适合配戴硬式隐形眼镜,最少要等三个月才可以。若采用不刮除上皮层的角膜交联术,术后只需等一个月即可配戴硬式隐形眼镜。

    角膜交联术后早期可能出现眼睛红、疼痛、畏光、视力模糊、眩光、角膜水肿(70%)、程度不等的角膜混浊(100%)和角膜发炎等症状,后期可能会出现复发性角膜上皮糜烂、无菌性角膜发炎、感染、角膜水肿、永久性角膜白斑(10%)和角膜溶化等并发症。一般来说,圆锥角膜病人不一定需要接受角膜交联术治疗,只有圆锥恶化的病人才需要接受角膜交联术治疗,圆锥恶化的定义为眼睛状况符合以下其中一项:

1. 在1年内角膜最平的弧度增加1屈光度或以上
2. 在6个月内角膜平均中央弧度改变超过1.5屈光度
3. 在6个月内近视或散光改变超过300度
4. 在6个月内月角膜厚度变薄超过5%

若要接受角膜交联术治疗,须注意的是:

1. 手术前角膜弧度小於 58屈光度,因为角膜太弯的圆锥在术后容易再恶化和产生永久性角膜瘢痕。
2. 年龄最好大於35岁,年纪太轻容易发生并发症。
3. 角膜在刮除上皮细胞后厚度至少有400微米以上,因为角膜厚度低於400微米会明显增加内皮细胞伤害的风险。
4. 矫正视力在0.8 以上。

若有以下情况,则不适合接受角膜交联术治疗:

1. 角膜厚度少於350微米。
2. 角膜之前有过疱疹感染, 因为它可能引起病毒再活化。
3. 目前正在有角膜感染。
4. 严重的角膜瘢痕或混浊。
5. 严重的眼睛表面疾病(如干眼症) 。
6. 有上皮伤口愈合不良的病史。
7. 有自体免疫糸统异常。

    圆锥角膜是一种会慢慢恶化的疾病,但恶化的速度无法预估,有的快,有的慢,也有人一直保持稳定不变,为了控制角膜的退化,1998Spoerl首先提出用胶原蛋白交叉结合(cross-linking)的技术来强化角膜的基质层,使角膜变硬,不容易再突出, 2016年获美国FDA核准,但副作用是术后角膜会变白,约10%会影响视力。值得注意的是,角膜交联术主要是强化角膜的硬度,并不会改善角膜的圆锥形状,术后仍需要用眼镜或隐形眼镜来矫正近视和散光。