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角膜移植 (Corneal transplantation)
   
    1936
年西班牙眼科医生Castroviejo在纽约替圆锥角膜病人执行了全球第一例角膜移植手术,跟据统计,大约有 12–20% 的圆锥角膜患者最终需要接受角膜移植治疗。角膜移植是眼科常见的手术,主要是针对角膜瘢痕、大泡性角膜病变、角膜溃疡和圆锥角膜等等角膜疾病,但不同国家的角膜移植手术中,圆锥角膜占的比例各有差异(表一) 。

表一、不同国家中,圆锥角膜占角膜移植手术的比例。

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    全球手术比例最高的国家为沙乌地阿拉伯,可能的原因与阳光曝晒和炎热的天气有关,过度紫外线照射使圆锥角膜的发生率异常高,约占人口5%左右,而且地区干燥和尘土飞扬的气候引发了隐形眼镜不耐受症,病人不适应隐形眼镜,因此需要早期的手术治疗。欧洲和澳洲白人国家大概是20-30%左右,有趣的是,全球最低比例是台湾,可能的原因是台湾湿热的气候,细菌容易滋长,产生感染性角膜溃疡病例特多,所以角膜瘢痕也多,於是角膜瘢痕占角膜移植手术的比例最大,为27.9%,第二名是「再次角膜移植」,占21%,圆锥角膜为第六名,另外也有可能是台湾的隐形眼镜进步,大部份病人用隐形眼镜解决即可,当然,也可能台湾的圆锥角膜病人真的很少。

    圆锥角膜的性别差异不大,一般认为圆锥角膜的发生率与性别无关,但需要接受角膜移植治疗的病人,男性却占多数,男性平均64.1% (范围48.9-72.5%),女性平均35.9%(范围26.8-51.1%),表示男性的圆锥角膜容易恶化。接受手术的右眼大约占48%,左眼占52%,两眼差别不大。接受角膜移植时的年龄从13岁到79岁都有,平均26.8岁,圆锥角膜在年轻时容易恶化,中年以后渐趋於稳定,角膜移植的时间大部份都落在年轻的时候,所以圆锥角膜若超过40岁,就可以安心了。

    何时需要角膜移植?如果圆锥角膜病人以最佳光学方法矫正,如眼镜、硬式透气隐形眼镜等,视力仍然在0.5以下,就要考虑角膜移植了,有些人用硬式隐形眼镜虽然可以看到0.5以上,但没办法适应隐形眼镜,也可以考虑角膜移植,角膜混浊并不是角膜移植时重要的考量,视力才是主要原因。通常需要角膜移植的圆锥形状都很尖,角膜弧度在60D以上,或者是角膜内皮细胞数目太少,角膜引发严重水肿损坏。

    关於眼睛屈光度的变化,手术后平均为近视456(范围由近视1000度至远视700) ,平均散光为370(范围由75度至远视850) ,平均角膜散光为400(范围由75度至远视800), 所以大部份病人在手术后都要使用眼镜或隐形眼镜来矫正视力。至於视力的回复,平均有63.3% (46-73.5%)矫正视力可达0.5以上,34.9%(28-47%)0.2-0.4之间,14.5% (3.9-25%)0.1或以下。一般而言,以视力表作比较,手术后最佳矫正视力可以改善两排至七排左右。

    常见的角膜移植并发症包括免疫排斥、角膜融解、续发性青光眼和原发性疾病复发等,如持续性上皮缺损(13%)、伤口感染 (12%)、青光眼(8%) 和眼内炎 (2%),二十年后圆锥角膜复发机会为10%

    正常人刚出生时角膜内皮细胞密度为4000细胞/mm2,细胞数目每年大概减少0.6%,中年以后角膜内皮细胞数目至少应有2500细胞/mm2或以上。移植后的角膜内皮细胞每年减少2.8%,五年后每年减少4.2%,所以移植角膜最后一定会变坏,只是可以用多久而已。理论上,移植前捐赠的角膜内皮细胞数目必须大於2500细胞/mm2, 以便在手术后30年内保留500细胞/mm2以上,若内皮细胞少於500细胞/mm2,角膜引发水肿和混浊,移植就会失败。

    不同原因的移植角膜存活率各有不同,以圆锥角膜为最高,若手术后很顺利,没有并发症,五年存活率为96%,十年存活率为90%,二十年存活率为85%左右。若移植角膜发生排斥,便需要「再次角膜移植」,但再次角膜移植手术比较容易失败,失败率为初次移植的三倍。